《微移植治疗完全缓解期中青急性髓细胞白血病的长期随访 》解读

艾辉胜 孙琪云

编者按：本文最初发表在2012年美国临床肿瘤杂志（JCO）上，它是国内外首篇微移植治疗中青年AML的临床研究文章，显示了微移植良好的临床疗效以及完全不受HLA配型限制、基本避免临床GVHD的优势，很值得国内外通道借鉴和应用。文章发表后国内外学者反应非常热烈，本刊特邀请该文的通讯作者艾辉胜，围绕微移植及其临床应用的相关问题，以佳文解读的形式刊载，供各位赏析。

关键词：微移植 急性髓细胞白血病 移植物抗属主病

2011年10月一篇名为《HLA不相合动员后外周血造血干细胞改善老年急性髓细胞白血病化疗效果》的研究论文在国际著名杂志Blood发表，虽然只是58例小样本的随机对照研究，但是，该文却在国内外血液和移植界引起巨大反响。Blood同期发表了英国皇家医院血液科S Mackinnon 和Chakraverty教授的编辑部述评，美国MD Anderson肿瘤中心Mattiuzzi和Lichtiger教授发表了推荐性信函，力挺该研究是在“最困难的研究领域取得的重大研究进展”，“北京团队有望找到一个白血病和肿瘤免疫治疗新路径”。2012年4月该文入选F1000“全球最具科学价值的生物和医学论文”，文献因子由6升至9（优秀）， 并称之为“急性白血病治疗的新利器”。然而，科学之路从来都是坎坷不平的，创新往往是在怀疑和碰撞中诞生和发展的，微移植当然也不例外。在国内外掀起巨大热烈响应的同时，学界、特别是国内同行也有不少质疑、不解甚至反对，尤其对于此治疗是否属于“移植”范畴（该文仅在讨论中提及“微移植”，但尚未对微移植正式命名）或者仅是一般的细胞免疫治疗、甚至另一形式的白细胞输注等颇有争议。此后，随着微移植逐渐被国内外部分中心临床证实，尤其是一年后，随着第二篇重磅文章《微移植治疗中青年AML的长期随访》在国际顶级杂志JCO发表，基本上终结了此前关于微移植的种种疑虑。JCO的文章不仅正式将“微移植”写进论文的题目，并首次对微移植的定义、概念、移植方法、检测指标、疗效评估和可能机制等作了细致描述。JCO杂志编辑部邀请了麻省血液病移植中心的Spizer教授以“微移植：“分离移植物抗肿瘤效应（GVT）和移植物抗宿主病（GVHD）的新模板”为题同期发表了编辑部评述性文章，虽然， 题目末尾尚留有疑问，但其对微移植的推崇早已跃然纸上。此后，微移植不断被包括Nature Review、JCO和Blood等杂志所引用；美国杜克、南加州、加拿大多伦多、蒙特利尔及澳大利亚、西班牙等中心成功复制了微移植临床治疗并发表相关SCI文章；本中心主持成立了微移植治疗老年AML的国际多中心协作研究及国内多中心平行对照研究，微移植正迅速在国内外推广应用并向包括MDS、NHL和多发性骨髓瘤等扩展。JCO微移植文章作为微移植开创性和里程碑式的标杆正发挥着越来越大作用。下面谨对微移植的背景、定义、与经典移植的区别及特点等做一简述。

1 微移植诞生背景

众所周知，异基因造血干细胞移植（AlloSCT）是白血病和恶性肿瘤等最主要的治愈手段，经典清髓移植的创始人、美国血液病移植专家 Thomas E. D为此于1990年获得诺贝尔医学奖。近十数年来，造血干细胞移植发展迅速，非血缘移植、非清髓移植和脐血移植等风起云涌，我国北京血研所黄晓军团队等领衔的单倍体移植对国际移植的发展起了重要推动作用。但是，无论是经典的清髓性移植或非清髓移植均采用致死性或亚致死性预处理，彻底清除受者的免疫功能，形成供体细胞稳定完全植入；此虽然诱导了较强的移植物抗白血病效应（GVL）效应，降低了白血病复发率，提高了疗效（高效），但也因伴有严重的GVHD和感染等致死性并发症，增加了移植相关死亡率，降低了疗效。此外，缺乏HLA相合的供体也限制了它的临床应用。因此破解移植困局的关键在于最大限度的诱导和发挥经典移植的GVL/GVT效应并避免或最大限度的减轻GVHD及跨越HLA屏障，至于供者的植入模式及受者免疫抑制程度并非是最重要的。为此，在借鉴国内外移植、化疗和细胞免疫治疗经验的基础上，经过一系列的动物实验研究，我们在国内外原创提出了以尽可能保留受者自身免疫功能和供体微量植入为特征的“微移植”的新概念和新理念。

2 微移植的定义及与经典移植的异同

JCO文章的引言部分对微移植的概念和定义做了明确的限定。最近刚刚发表的蒙特利尔学者Elizabeth F. Krakow与我中心共同署名的综述文章对此又给予了更细致的表述。完整的微移植主要包括五个方面： (1) 预处理：微移植的预处理主要以尽可能彻底杀灭白血病和肿瘤细胞为目的，按照肿瘤细胞生物学特点和药物针对性的异同进行相关方案组合，它可以为化疗（针对AML主要包括蒽环类药物和阿糖胞苷）和去甲基化药物（针对骨髓增生异常综合症（MDS）的地西他滨等）或者靶向治疗药物（针对慢性粒细胞白血病（CML）的TKI等），但是，尽量避免应用免疫抑制剂如全身照射（TBI）、抗淋巴细胞球蛋白（ATG）及环磷酰胺等，为的是尽可能保留受者自身的免疫功能。(2) 程序性输注供者动员后外周造血细胞：包括HLA配型部分相合或完全不合、血缘相关或无关供者的G-CSF动员后外周造血细胞等。 (3)形成供者微量嵌合（＜１-2.5％）：微移植希望形成永久性或短暂的供体微量嵌合，但不期望形成完全或混合嵌合体植入；(４)诱导ＧＶＬ／Ｔ或和受者抗白血病／肿瘤效应（ＲＶＬ／Ｔ）； (５)移植前后不做ＧＶＨＤ预防，但最大限度避免临床GVHD的发生。

上述微移植的定义表明：微移植实际上是将移植、化疗和免疫治疗有机结合的是一种新的治疗模式（革新和扩展了的新型异基因造血干细胞移植及传统的细胞免疫治疗）。它与经典的清髓和非清髓移植的异同主要表现在四个方面：首先是预处理理念、目的和方案不同，经典的清髓和非清髓移植均强调对受者的免疫系统进行彻底清除，强调采用TBI、氟达拉滨或ATG等免疫抑制药物。此与微移植预处理尽量保留受者自身免疫功能、避免应用免疫抑制药物的理念是完全不同的。其次，微移植强调供体细胞的微量植入或短暂的供体嵌合，而且不期望形成完全或混合供体细胞植入，此也与经典移植形成完全或经混合植入转为完全植入的植入模式不同；而且，微移植除诱导ＧＶＬ／Ｔ效应外，也诱导了ＲＶＬ／Ｔ效应；更重要的是，微移植虽连续输注了较大量的HLA不相合供体细胞，但并不进行GVHD预防，而且基本上避免了临床GVHD和间质性肺炎等经典移植常见的并发症的发生。由于微移植避免了临床ＧＶＨＤ而且能快速恢复造血，因此，不但提高了移植的安全性，改善了病人的存活质量，而且，更加简便易行，安全可靠。此外，微移植的供体来源不但包括了血缘相关＼ＨＬＡ部分相合供体，而且也包括了非血缘相关及ＨＬＡ完全不相合的供体，真正完全跨越了ＨＬＡ屏障，彻底解决了移植的供体来源问题。但是，与经典的清髓和非清髓移植相比，微移植诱导的ＧＶＬ／Ｔ效应相对较弱，白血病复发率相对较高。据本中心最新的研究发现（未发表）：微移植治疗中低危AML的LFS及OS与非清髓移植相近(70.7% 与61.4%和59.6%与57.9%)，非复发死亡（NRM）微移植组仅为9.8%，显著低于非清髓移植组的为22.6%，统计学意义显著（P<0.01）,但白血病复发率微移植组略高（32.3%与22.8%），虽然统计学未见显著差别（P=0.225），但亦显示某种趋势。相信随着新的增强GVL效应措施（如ＣＴＬ细胞产品等）在微移植中的应用，微移植方案将更加完善。

3 微移植治疗AML的依据

老年急性髓系白血病（EAML）是国际上血液病治疗中最困难的领域之一，其 CR率<55%，２年LFS<12%。ＥＡＭＬ疗效差的主要原因是化疗后造血恢复缓慢，感染等严重并发症多，白血病细胞对化疗反应性差等。ＮＣＣＮ对ＥＡＭＬ治疗的推荐包括了临床试验、减剂量、标准剂量和高剂量化疗等。中青年AML的缓解后治疗包括了移植和化疗等多种选择，其中自体移植和大剂量Ａｒａ－Ｃ化疗更是治疗ＮＣＣＮ指南推荐的方法之一，但缺点是复发率较高，长期存活＜50%。异基因造血干细胞移植对高危组ＡＭＬ的优势明显，但在标危组ＡＭＬ中与大剂量Ａｒａ－Ｃ相比并无明显优势，而且移植后的GVHD和感染等并发症也是重要问题。

有鉴于此，我们考虑利用微移植较强的ＧＶＬ／ＲＶＬ效应和快速促进造血恢复的优势，将微移植联合标准剂量的ＭＡ方案化疗用于治疗ＥＡＭＬ，此可以有效破解ＥＡＭＬ的造血恢复缓慢和ＣＲ率低的问题，显著改善ＥＡＭＬ的疗效；另外，在国际上经典大剂量Ａｒａ－Ｃ治疗的基础上联合微移植治疗，更可以进一步提高和改善中青年ＡＭＬ的疗效，降低复发率，促进造血恢复，减少并发症，显著提高ＬＦＳ和ＯＳ。此外，微移植基本避免了临床GVHD等经典移植的并发症，而且不受供者HLA配型相合程度的限制，从而为ＡＭＬ病人，特别是缺乏ＨＬＡ合适供者的病人提供新的更安全有效的治疗。

4 JCO文章的主要内容及可能机制

2012年10月发表在JCO杂志上的这篇以“微移植”为题的论文----《HLA不相合微移植治疗中青年AML的长期随访》，研究对象包括了101例确诊的标危组ＡＭＬ患者，年龄9-65岁，均经1-2个疗程诱导化疗达到第一次完全缓解，剔除了高危组病例和有HLA全相合供者的病例。所有病例均接受三个疗程微移植术作为缓解后治疗，每个疗程先进行3天大剂量阿糖胞苷化疗（阿糖胞苷的剂量为 2.5 g/m2，q12 h，静滴，年龄大于55岁的患者，阿糖胞苷的剂量减至2.0g/m2）,化疗结束后24h回输HLA不相合供者的GCSF动员后外周造血细胞。中位MNC、CD34阳性和CD3阳性细胞数分别为2.8×108/kg、1.8×106/kg和1.1×108/kg。全部供者中，与受者HLA配型４位点不合者32例，５点不合６１例，６位点不合６例，８位点不合２例，此中还包括了６例表亲如堂叔，侄子等供体。微移植过程中不进行GVHD预防及病毒和卡肺预防等经典移植常规治疗。结果:低危组6年LFS及OS分别为84.4%和89.5%，中危组分别为59.2%和65.2%（p=0.272，p=0.308）。微移植中输注高剂量CD3+T细胞（≥1.1×108/kg）的患者，其6年DFS和OS分别为76.4%和82.1%，明显高于低剂量CD3+细胞（49.5%和55.3%），统计学差异显著（P=0.091和0.041）。所有患者均未发现GVHD。２０／２３例男供女的患者中检测到供者微嵌合成分（+2天至+1020天）。用WT1+HLA0201+CD8+五聚体技术在３０／３９例具有HLA－A0201抗原的病人中检测到WT1+CD8+T细胞显著升高。文章认为：微移植为急性髓系白血病患者的缓解后治疗提供了手段、改善预后并避免了GVHD。微移植后避免GVHD的机制尚不明确。分析可能与微移植保留了受者的免疫功能（未接受强烈的免疫抑制治疗）主要相关，因此，在微移植治疗过程中，应强调避免应用氟达拉滨等免疫抑制较强的药物；此外，供者微嵌合体的存在及输注的G-CSF等修饰的GPBSC中包含了大量造血干细胞，前体细胞和调节T细胞和NK细胞，调节了TH1-TH2的平衡，此与减轻或避免GVHD的发生也有重要关联。

5 微移植的未来

众所周知，不论现如今流行的微博、微信、高考的微作文，还是日趋完善的微创手术和治疗，“微时代”俨然已经成为21世纪的主旋律。造血干细胞移植也不例外，回顾移植的发展史，尤其从大移植、小移植到微移植的发展历程实际上与整个大科学甚至哲学理念的发展轨迹是一致的。微移植，在AML治疗上首先取得了成功，但决不仅限于AML，现已向其它恶性血液病如MDS、非何杰金氏淋巴瘤、多发性骨髓瘤和部分实体肿瘤扩展；微移植作为一种新的移植模式正在与国内外同行进行广泛的合作研究和达成更广泛的共识。此外，微移植作为一个新的细胞免疫治疗平台，与其它生物免疫治疗或靶向治疗的联合应用（CAR-T、PD-1、特异性CTL、细胞因子等），将进一步缩短攻克白血病和肿瘤的路途。

人类历史的发展是螺旋形的，科学的发展有时也是螺旋形的。从最初的单纯骨髓输注到清髓移植和非清髓移植，再到微移植，造血干细胞移植实际上也经历了类似的螺旋形发展。但应注意，它并不是简单的历史重复。而是在既往经典移植基础上，将移植与细胞免疫治疗和化疗有机结合及升华。微移植一方面强调用化疗或靶向治疗等杀灭肿瘤和白血病细胞，另一方面通过输注供体细胞诱发GVL/T效应清除残留的白血病/肿瘤细胞，同时，又因保留了受者自身的免疫功能，诱发了RVL/T效应，构成了化疗和免疫治疗相结合的新体系，此隐隐然与我国古老的道家哲学理念相吻合。相信未来移植与其他自然科学一样也必将以更快的速度向更高更宽的未来迈进。