骨髓瘤动态
浆细胞的相关疾病
Ｍ也是没有任何临床症状。然而，ＳＭＭ进展为多发性骨髓瘤或相关疾病的风险比MGUS高得多：每年进展比例分别为１０－２０％比１％。４，１５，３２，３３疾病进展风险不同意味着ＳＭＭ与MGUS在随访频率，化疗方案的制定以及进入临床试验方面有所不同。与MGUS及骨髓瘤相似，几乎所有的ＳＭＭ也存在基因的不稳定性，证实有ＩｇＨ易位和多倍体。３４ 大多数的ＳＭＭ病人最终会进展为有症状的疾病。９然而，一些病人可以很多年疾病不进展。３５疾病进展时间（ＴＴＰ）大约为３－４年，但是根据ＳＭＭ定义又有很大不同。３３在骨髓浆细胞≥１０％的ＳＭＭ病人中中位ＴＴＰ大约为２－３年。３６Ｋｙｌｔ３７等进行的一项大型临床试验得出的初步数据显示在最初５年内每年疾病进展风险大约为１０％，明显高于MGUS。 诊断 冒烟型骨髓瘤是无症状的。诊断需要有血浆ＩｇＧ或ＩｇＡＭ蛋白水平≥３ｇ/ｌ，或者骨髓浆细胞≥１０％，而并没有存在贫血，高钙血症，溶骨性破坏，或肾功能异常等由于精细胞异常增生所致的异常表现。２，３（表格１）。鉴别ＳＭＭ与多发性骨髓瘤同ＭＧＵＳ。 预后 与ＭＧＵＳ相似，外周血异常的单克隆浆细胞，即利用流式细胞仪检测到的数量和增殖速度异常的循环浆细胞数是提示ＳＭＭ疾病进展的高危因素。３６然而，这一检测技术还没有在临床得到广泛应用。Ｗｅｂｅｒ等３２证实与ＭＧＵＳ相似，免疫球蛋白的大小和类型也是疾病进展的重要危险因素。（表格３）。 治疗 治疗原则是观察直至疾病进展至骨髓瘤。３０ＳＭＭ病人和ＭＧＵＳ相比需要加强随访（最少每３－４个月一次）。１２两个小样本的随机试验显示与疾病进展时再开始治疗早期治疗并不能获益。３８，３９初步数据显示反应停可以延长ＴＴＰ，４０，４１但是再该治疗治疗方案在推荐之前还需要从随机临床试验中获取更多的数据尤其是药物不良反应方面。随着治疗骨髓瘤的口服靶向治疗药物的应用，４２－４４正在进行临床试验证实早期应用新药及帕米磷酸二钠是否可以延长ＳＭＭ的疾病进展。 巨球蛋白血症 巨球蛋白血症是淋巴样浆细胞异常增生并且分泌单克隆免疫球蛋白IgM，目前还包括实体瘤即指以前的淋巴瘤。诊断时平均年龄大约为65岁，男性略多于女性。典型症状为贫血所致的虚弱和乏力。其他临床表现还包括发热，盗汗，体重减轻，，肝脾肿大，淋巴结病，高粘滞综合症，冷球蛋白血症及周围感觉神经病变。45与多发性骨髓瘤不同，巨球蛋白血症的患者中未见到IgH基因易位。46 诊断 巨球蛋白血症的诊断标准见表1。第二届International Consensus Panel并没有制定骨髓侵润的具体水平来鉴别IgM型MGUS和巨球蛋白血症。5表格1中要求诊断巨球蛋白血症骨髓淋巴样浆细胞侵润大于或等于10%。4，6-8淋巴样浆细胞侵润不足10%同时缺乏终末器官受损表现的为IgM MGUS，而不是巨球蛋白血症，这类病人疾病进展风险每年只有大约1.5%。6事实上，IgM MGUS和冒烟型巨球蛋白血症总的生存率与普通人相似，因此不应视为恶性疾病。7 预后 中位生存时间大约为5年。45不良预后因素包括年龄大于70岁，血红蛋白水平低于9g/dl，体重减轻，和冷球蛋白血症。48More et 等49建立了危险度分层，包括以下3个不良因素：年龄大于等于65岁，白蛋白低于4g/dl，血细胞减少。（表4） 治疗 与冒烟型骨髓瘤相似，符合巨球蛋白血症诊断标准但缺乏临床表现的病人也应被认为是冒烟型巨球蛋白血症，不需要立即治疗。治疗的指征是出现与巨球蛋白血症相关的贫血，（血红蛋白水平＜10g/dl）或者血小板减少（血小板数＜100×109）；或者出现乏力，盗汗，体重减轻；高粘滞综合症；症状性的冷球蛋白血症；以及明显肝脾肿大或淋巴结病。45，50，51 初始治疗 初始治疗有以下4种选择：美罗华，嘌呤核苷类似物，烷化剂，以及联合化疗。很遗憾，目前还没有随机试验的数据显示哪一个是最佳选择；治疗的选择主要是根据病人的年龄，疾病的侵袭性。
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