意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，巨球蛋白血症，系统性AL淀粉样变性，以及浆细胞相关性疾病的诊断和治疗

    在早先的关于血液系统恶性疾病专题讨论会上就已经得出了关于多发性骨髓瘤的诊断标准和治疗方法。本篇文章重点讨论的是其他克隆性浆细胞疾病的诊断和治疗。它包括了相对较为常见的意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）以及较为少见的POEMS综合症（周围神经病变，内分泌疾病，脏器肿大，单克隆免疫球蛋白以及皮肤改变）。

意义未明的单克隆免疫球蛋白血症

    MGUS是一种没有任何临床症状的恶性疾病前期状态，骨髓中单克隆浆细胞增生数量有限，缺乏终末器官受损的表现。10，12这是一种最常见的浆细胞疾病，50岁以上人群的患病率可达3%13。随着年龄增长患病率也在增加：50-59岁人群的患病率为1.7%，70岁以上人群患病率可超过5%。在各年龄组，男性患病率均高于女性。MGUS除与年龄相关外，美国黑人的发病率比白人要高3倍以上。14
    MGUS终身都有向多发性骨髓瘤或其他相关疾病转化的风险。MGUS每年转化为多发性骨髓瘤或其他相关的恶性病的比例为1%。 4，15MGUS疾病进展的风险并不会随着时间推移而消失，所有的病人都需要终身随访。4，17事实上，疾病进展的风险无论诊断MGUS时间的长短都不会改变，这就强烈提示我们这是一个随机转化为恶性疾病的模型，而不是一个因为对器官累积损害，随着疾病时间延长而导致疾病进展风险增加的模型。12
   有证据表明MGUS存在基因的不稳定性：主要染色体易位集中在免疫球蛋白重链的位置14q32（50%），多倍体（40%），及其他未知的基因异常（10%）。12,18-23白介素-6是浆细胞的主要生长因子，24与正常浆细胞相比MGUS过度表达CD126（白介素-6受体α-链）。25，26与多发性骨髓瘤相比，相当大一部分浆细胞在MGUS阶段表达CD45.27

诊断

    MGUS的诊断标准见表格1。2，3MGUS与多发性骨髓瘤不同，主要在于是否存在由于浆细胞异常增生所导致的器官损害。在疾病早期区分MGUS与多发性骨髓瘤或其他相关疾病较为困难，因为MGUS相对在５０岁以上人群中常见，并且大量临床和实验室异常是相似的。区分MGUS和其他浆细胞疾病必要的实验室检查是全血细胞计数，血肌酐水平，血钙水平，以及全身骨扫描。如果这些检查存在异常，还需要其他检查手段来明确导致这些异常的原因；只有这些异常被证实与浆细胞增生有关才能考虑为骨髓瘤或相关性疾病。如果Ｍ蛋白水平大于或等于１.５ｇ/ｌ，同时全血细胞计数，血肌酐水平，血钙水平，及全身骨扫描存在异常时需要进一步完善骨穿刺及活检。对于非ＩｇＧ－MGUS，血浆游离轻链异常以及怀疑MGUS但诊断证据不足的病人都需要进一步完善骨穿及活检。

预后

    在一项包括１３８４例病人的关于MGUS的大样本临床研究中，只有Ｍ蛋白的大小及类型对疾病向骨髓瘤或相关疾病进展有预测作用。４在另一项研究中，骨髓浆细胞比例在６％－９％的病人疾病进展的风险是浆细胞比例在５％以下病人的２倍。２８利用敏感的流式细胞仪方法检测到循环中浆细胞的存在也提示了疾病进展的风险，２９但是这一检测方法还没有在临床中得到广泛的应用。
    利用血浆游离轻链分析得到的血浆游离轻链比例异常也是MGUS疾病进展的重要危险因素。在一项包括１１４８例病人的研究中，在诊断MGUS时游离轻链异常的病人疾病进展的风险明显高于游离轻链正常的病人（危险度　３.５，95%可信区间　２.３－５.５，ｐ＜.００１），并且与Ｍ蛋白大小及类型无关。１６游离轻链比例异常的病人１０年内疾病进展的风险为１７％，而比例正常的病人风险仅为５％。
    MGUS疾病进展的危险度分层包括以下３个危险因素：血浆Ｍ蛋白大小，免疫球蛋白的类型，血浆ＦＬＣ比例（表格２）．１６同时具备３个危险因素即血浆ＦＬＣ比例异常，非ＩｇＧ－MGUS，高血浆Ｍ蛋白水平（≥１５ｇ/ｌ）的病人２０年内疾病进展风险为５８％（高危MGUS），只有任意２项危险因素的病人疾病进展风险为３７％（高至中危组MGUS），只有１项危险因素的病人风险为２１％（低至中危组MGUS），不具备上诉危险因素的病人风险仅为５％（低危组MGUS）。事实上，低危组低危组MGUS终身疾病进展风险仅有２％。

治疗

    目前MGUS治疗标准仍以观察为主，不需治疗。３０，３１MGUS病人可以从危险度分层中收益，指导随访。低危组MGUS可以每６个月评估一次，随后每２年评估一次，或者仅在疾病进展出现症状时再评估。１６所有其他组的病人需要每６个月评估一次，随后每年评估。

冒烟型多发性骨髓瘤

   冒烟型多发性骨髓瘤（ＳＭＭ）大约占新诊断的多发性骨髓瘤的１５％。９，１０关于ＳＭＭ发生率的估计研究并不可信，因为部分研究包括了一些没有任何临床症状但在骨骼检查后发现有小的溶骨性破坏或者在ＭＲＩ检查中发现异常的病例。
   与MGUS相似，ＳＭ