尿FLC分析

   一般来讲，尿轻链定量可以通过24h尿蛋白电泳测出。也可以通过免疫比浊法检测尿轻链¹，⁸但由于对其了解的不成熟，使其应用尚未得到推广。Bradwell等人检测了66例正常人的尿自由κ及λ浓度，发现各自的数值在5.4±4.95和3.17±3.3mg/l 之间，平均κ:λ比率是1:0.54（95%可信区间，1:2.17—1:0.25）.通过应用Freelite（结合部位）和SDS琼脂糖凝胶电泳技术检测20例患者的尿标本，Le Bricon等人发现应用κ/λ比率, 在检测FLC方面血清游离轻链测定比电泳更为敏感，但有75%的浓度估计过高⁸。在另一项对224例轻链型骨髓瘤（LCMM）患者的研究中发现，血FLC浓度及尿FLC浓度（免疫分析法，根据肌酐浓度稀释尿液进行修正）之间不存在相关性（κ，r=0.29，P=0.001；λ，r=0.13，P=0.2）³。不推荐应用尿免疫球蛋白FLC试验监测病情。

血清FLC分析在诊断方面的作用

   血清FLC分析用于过筛浆细胞病

   几乎所有的浆细胞病都存在过量的FLC或异常的rFLC（表2）。历史上，过筛浆细胞病的金标准是PEL联合血及尿的免疫固定电泳（IFE）。从FLC分析用于过筛疾病来说，重要的问题是：（1）FLC分析是IFE的补充吗？（2）如果检验结果相同，是不是一种比另一种便宜或是简便。以上问题目前虽未能充分解答，但已有相关试验资料。最重要的过筛研究由Katzmann等人完成²⁰。他们讨论了血清免疫球蛋白FLC分析是否可以取代尿免疫固定电泳对疑诊单克隆蛋白相关疾病的患者进行过筛。应用梅约临床浆细胞病数据库，对428例患者分别以尿IFE阳性、血PEL联合IFE、血清FLC分析进行临床评估。血PEL联合IFE有28例患者漏诊（6.5%）：MM（n=2）；AL（n=19）；浆细胞瘤（n=3）；冒烟型骨髓瘤（n=1）；MGUS（n=2）。血清FLC漏诊率14%，但血清IFE与FLC联合能确诊99.5%的尿检阳性的患者（表3）。如果未进行尿IFE，有2例患者不能明确患有低危MGUS²⁰。Beetham等人也得到了类似结论，提出异常血清rFLC作为单一的过筛试验敏感性0.76，特异性0.96；阴性及阳性预测值分别为0.98和0.59。FLC分析对于AL或轻链为主的疾病具有较大的诊断意义。对110例未接受任何治疗的AL患者在诊断后的120天之内进行FLC分析，rFLC阳性率达91％，而血清IFE阳性率为69％，尿IFE阳性率为83％。血清IFE与血清FLC分析联合可以使AL的检出率达到99％（109/110）¹⁴。

   尽管Katzmann等人的研究已结束²⁰，目前尚无充足资料显示FLC分析究竟对血清IFE有那些完善。主要的不足就是受试者中包括尿免疫固定阳性的患者，入选标准回答了上述问题，但增加了血清FLC分析的阳性率，因为溢出性蛋白尿所要求的血清FLCs的平均值κ为113mg/l（7－39500 mg/l），λ为278mg/l（6－710 mg/l）²²。一些报道提出加用FLC，可使血清PEL或毛细管区带电泳的敏感性提高；此观点并不新奇，因为血清PEL或毛细管区带电泳只能检测出在正常或多克隆背景下量已经足够多的单克隆蛋白。如果怀疑浆细胞病，只进行血清PEL或毛细管区带电泳是不够的。SPEP的敏感度为1－2g/l，IFE为150－500 mg/l，毛细管区带电泳介于两者之间¹。而血清FLC免疫分析对小于1 mg/l的仍敏感⁴。

   通过以上研究及其他相关资料可以看出在过筛单克隆蛋白（AL除外）方面，FLC可以取代24h尿IFE；然而，一旦诊断单克隆球蛋白病，应该进行24h尿IFE。对于过筛AL，不但需要血液检查包括血清FLC，还要进行尿IFE。

   应用基于生理学常识的血清IFE和FLC进行疾病筛查在费用及临床前景方面都具有优势。Katzmann等人发现从2006年医疗保险赔付情况来看，血清FLC分析为38美元，24h尿分析（总蛋白、PEP及IFE）为71美元。前者的费用差不多为后者的一半。Hill等人研究表明²³，在英国，每个FLC分析要9美元。由于许多实验室只有40－52％的血标本有相应的尿标本²¹，费用有可能更高。因为留尿的不便，患者和医生都不愿意留24h尿，但光靠血的单克隆蛋白检测即单纯血清IFE，有10－17％的患者（AL或LCMM）会漏诊^11,14。应用简便易行的FLC分析可以弥补上述不足并达到早期诊断。

推荐应用血清FLC分析筛查疾病

   如表4所示，对于单克隆浆细胞增殖性疾病的筛查（AL除外），血清FLC分析联合血清PEL及血清IFE已足够。AL要求进行所有的血液检查以及24h尿IFE。确诊浆细胞病，留24h尿进行PEL和IFE对所有患者来说都是必要的。

血清FLC分析的预后价值

   血清FLC分析可以灵敏的判断FLC疾病的预后并且省去了疾病过筛中留尿所带来的不便。关于血清FLC用于预后判断的基线值正在进行研究，目前尚无定论（表4）。发病机制虽未明确，高水平的FLC可能与IgH易位以及高肿瘤负荷相关^28,29。

意义未明的单克隆免疫球蛋白病

   近1/3的MGUS患者存在异常的rFLC，与rFLC正常的患者相比更易进展（图2a）。根据单克隆蛋白峰的高低、重链的同种型及rFLC，构建了MGUS向MM进展的风险模型¹⁷。rFLC&