骨髓瘤动态
多发性骨髓瘤的诊治进展
类型是IgG，最少见的类型是IgE。表格3显示了不同类型的骨髓瘤所占的比例。每种类型疾病表现都有轻微的不同。例如，IgA型骨髓瘤多见骨髓外侵润（髓外骨髓瘤），而IgD型骨髓瘤更多见浆细胞白血病和肾功能损害。
表格3 单克隆蛋白类型(%)
临床症状 大约70%的病人会出现不同程度的疼痛，通常发生于后背和肋骨。突然发生的严重的疼痛往往是骨折或脊髓受压的信号。体重减轻比较少见。 中性粒细胞减少和低丙种球蛋白血症增加了感染的可能性。尽管肺炎链球菌肺炎是目前骨髓瘤病人最常见的感染，但其他细菌例如链球菌和葡萄球菌现在也较常见，嗜血杆菌感染和疱疹病毒感染也可以发生。 大约有30%的病人在诊断时存在高钙血症，可以引起疲倦，口渴及恶心。钙盐沉积可以导致肾功能恶化。值得一提的是，近几年新诊断的骨髓瘤病人高钙血症的发生率已经降至10-15%，可能与诊断提前有关。高粘滞血症，与高骨髓瘤蛋白水平有关，可以引起一系列症状，例如靑肿，鼻出血，视物模糊，头疼，消化道出血，嗜睡以及一系列缺血性神经系统症状。大约不到10%的骨髓瘤病人可以发生高粘滞综合症。大约50%的巨球蛋白血症患者可发生高粘滞综合症。血小板减少以及单克隆蛋白影响凝血因子功能和血小板，均可以进一步加重出血。 神经系统受累因部位不同而有不同症状。较常见的是脊髓受压，脑膜炎和腕管综合症。前两者与浆细胞肿瘤形成或侵润有关，腕管综合症则与淀粉样物质沉积有关。 分期和预后因素 骨髓瘤病人的预后是由具体病人体内骨髓瘤细胞的数量和特性所决定的。这些特性包括骨髓瘤细胞的增殖速度，单克隆蛋白产生的速度，以及是否分泌一些细胞活素和化学物质损害其他的组织，器官，或机体功能。1975年，Durie/Salmon分期标准发布（见表格4）。Durie/Salmon分期标准得到了全世界的广泛应用。然而，很多工作组推荐更精确，更简单的新的分期和预后标准。2005年，IMF由国际骨髓瘤工作组（IMWG）赞助发布了新的分期标准。临床和实验室数据来自10，750例初治的症状性骨髓瘤病人，他们来自17各国家，分布在北美洲，欧洲和亚洲。血浆β2微球蛋白，血浆白蛋白，血小板数，血肌酐和年龄成为重要的预后因素。 综合血浆β2微球蛋白和血浆白蛋白提出了最简单，最有有力的三期分类方法。新的国际分期标准（ISS）是经过充分验证的，见表格5。ISS是一种简便的分期方法，已经得到了广泛的应用。 根据FISH，骨髓细胞遗传学诊断以及β2微球蛋白，乳酸脱氢酶（LDH），白蛋白可以将骨髓瘤进一步分为遗传高危组和标危组。这一分类方法对治疗有重要指导意义。高危组病人是指有以下情况者：t(4;14)，t(14,16)，t(14,20)，17p-，13号染色体缺失或超二倍体。血浆LDH升高（＞正常上限2倍）或β2微球蛋白升高（＞5.5mg/l）也被认为是高风险的指标。该分类标准确定有25%的高遗传风险的骨髓瘤病人在常规治疗后疾病早期出现进展。 表4 Durie和Salmon分期系统
表格5 国际分期标准（ISS）
临床反应的定义 新的国际骨髓瘤工作组统一的疗效标准见表格7. M成分的改善必须同时伴有临床症状的改善（骨痛减轻，红细胞数升高等）。如果有残留病灶存在，剩余耐药骨髓瘤细胞的特性决定了预后。耐药骨髓瘤细胞的百分比由治疗前肿瘤负荷或分期决定。直到没有任何骨髓瘤存在的迹象或虽有可测量的残留病变，但疾病进入了平台期，病人才从高风险进入了低风险状态。要求到达平台期的时间是不同的，从3-6个月（起效快）到12-18个月（起效慢）。 随着治疗的进展，尽可能准确的评价治疗疗效就变得越来越重要。除了要考虑疗效的大小，用PR（改善≥50%）或VGPR（≥90
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