1系统的骨髓瘤治疗

前言

自从1962年发现马法兰，第一个治疗骨髓瘤的方案产生了。尽管目前这种单纯口服马法兰和强的松的治疗方法仍然很有效，但很多因素影响了该方案的选择。

● 马法兰可以损害正常的骨髓造血干细胞，因此拟行干细胞采集的病人尽量避免使用。

●因为年龄（>70岁）已经不是干细胞采集和移植的绝对禁忌，每个具体的病人要结合具体情况评估干细胞移植的可行性。

不能进行干细胞移植病人推荐的标准剂量的化疗方案

随着新药反应停，万柯和雷那利度胺的出现，治疗方案发生了很大变化。尽管马法兰/强的松方案（MP）仍然是老年患者的选择，但是对于不适合做移植的病人有两种新的联合方案要优于MP（表格9）：马法兰/强的松/反应停（MPT）和万柯/马法兰/强的松（VMP）。除此之外，反应停联合地塞米松和雷那利度胺低剂量地塞米松也是非移植患者的选择。

马法兰/强的松/反应停(MPT)-3个随机临床试验对MP和MPT进行了比较。结果都显示MPT缓解率更高，缓解时间更长，无疾病进展时间（PFS）更长。

万柯（VELCADE）/马法兰/强的松（VMP）-最近一项大型随机实验（VISTA实验）包括682例病人，中位年龄为71岁，结果显示VMP疗效优于MP。VMP在缓解率，缓解时间，及总生存时间上均具有优势。最需要注意的是有13%应用VMP化疗的病人会出现严重的（3-4级）周围神经病变。尽管大多数神经病变可以得到减轻，但这还是值得大家注意的。

反应停/地塞米松（Thal/Dex）和雷那利度胺/低剂量地塞米松（RevloDex）-在美国，反应停/地塞米松是新诊断骨髓瘤病人最常用的方案。它现在已经取代了VAD和MP。比较反应停/地塞米松和地塞米松两个方案，前者具有明显优势，但是发生深静脉血栓(DVT)的风险也有所增加：反应停/地塞米松组为17%，而单用地塞米松组为3%。

随着反应停/地塞米松被推荐用于复发病例和正在进行的令人期待的有关一线治疗方案的实验，反应停/地塞米松联合方案成为另一诱导治疗的选择。重要的ECOG实验对雷那利度胺联合低剂量地塞米松（每周一次）与雷那利度胺联合常规剂量地塞米松（4天一次）进行了比较并取得了很好的结果。因此雷那利度胺联合低剂量地塞米松成为诱导治疗又一选择。唯一需要慎用的是希望将来可以进行干细胞采集的病人。Mayo工作组指出有一小部分干细胞产量很低的病人在应用RevloDex方案诱导治疗后单用Neupogen生长因子很难采集到足够的干细胞用于移植。

不适合移植病人的推荐初始治疗

Ⅲ期临床试验结果强力推荐MPT和VMP作为选择。还需要进一步随访来评估MPT和VMP的长期疗效。初步数据显示VMP可以克服异常染色体这一不良预后因素的影响。DVT高风险是MPT值得关注的问题，但VMP并不存在这一问题。MPT可以完全口服治疗，而VMP需要静脉注射万珂。MPT和VMP都有发生周围神经病变的风险。VMP引起的周围神经病性疼痛值得关注。

可以根据临床情况选择单用MP或反应停/地塞米松或雷那利度胺/低剂量地塞米松。

计划采集干细胞

近20年一线或诱导治疗方案发生了很大的变化。

VAD化疗方案-早在1984年提出的VAD方案作为诱导治疗已经替代MP和CP。主要是由于该方案在取得疗效的同时不损害正常骨髓造血干细胞。相反，显著不良反应包括感染和血液凝固问题。高剂量地塞米松，VAD方案的一部分，对于早期进展性疾病或肾功能损害等需要尽快控制病情，以解决紧急医学问题的病人时有所帮助的。出现这类问题时简单的选择就是单用地塞米松。它可以显著改善临床情况，同时不会减少血细胞数，不需要静脉置入导管进行为期4天的输液。反应停/地塞米松，雷那利度胺/地塞米松，万柯联合或不联合地塞米松与VAD相比都可以取得更好的疗效。显然，有很多方案可以替代VAD，但是哪一种是最佳方案还需要探讨。

反应停/地塞米松（Thal/Dex）-因为Thal/Dex成功的治疗复发病例，很多工作组推荐反应停作为一线治疗。Mayo Clinic study联合脉冲式地塞米松和反应停治疗有效率为64%。随后来自ECOG的Ⅲ期临床试验对反应停联合地塞米松和单用地塞米松进行了比较，前者有效率为68%，后者为46%。由于68%的有效率与VAD方案相当，而VAD存在上述不良反应，反应停/地塞米松联合治疗很快成为主要的一线治疗方案。很多研究正在进行。MM003试验包括470例新诊断的骨髓瘤接受Thal/Dex或单用地塞米松治疗，联合治疗明显延长了疾病进展时间，提高了有效率。联合治疗DVT发生率为17%，但用地塞米松为3%。很多问题尚未解决，包括反应停的剂量，地塞米松的剂量，进度表，以及伴随的支持治疗，例如预防性抗凝治疗。目前，推荐反应停每天口服200mg，尽管低剂量例如50-100mg可以取得同样疗效，毒性反应更低。因此，反应停/地塞米松被强力推荐为一线治疗方案。

VELCADE-2008年6月万柯被推荐用于一线治疗。尽管万柯单药非常有效，但还是希望它能主要用于联合治疗。现在有一系列万柯联合方案可供选择:

● 万柯/反应停/地塞米松（VTD）-Cavo等在一项包括256例病人的随机试验中对反应停/地塞米松和VTD进行了比较。经过3周期（21天一周期）治疗后，VTD的完