在初次复发时进行自体干细胞移植的作用

在自体移植决策过程中还需要了解等到复发时再进行移植的效果如何。法国两个随机试验显示等到复发时进行移植并不会缩短总生存时间。生活质量也是要考虑的重要因素。一方面，如果移植不作为第一位考虑的治疗，那么需要进行其他的治疗，包括维持治疗，伴有相应的毒性和不良反应。另一方面，延迟移植，对某些病人来说是一种更好的个人选择。

采集和储存干细胞以备后用

如果不立即进行移植，很多治疗中心并不情愿采集干细胞。这是由于受到采集和储存干细胞费用/使用，以及很多其他因素的限制。尽管如此，很多病人尽管并不打算立即进行高剂量治疗，他们还是希望能够采集他们的干细胞。

目前推荐

a. 采集干细胞以备后用要根据病人具体情况而定。

b. 储存干细胞以备今后使用是有医学和科学根据的。

c. 延迟移植是一种可行的方案。二次移植是一种可行方案，尤其是第一次缓解时间大于2年的病人。

双次移植或序贯移植的作用

● 目前双次移植和单次移植相比优势尚不明确。

● 双次移植的效果是很好的（Arkansas 大学进行的Total Threapy Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ）。平均总生存期为68个月，某些分支的小组生存期更长。Total Threapy Ⅲ 联合使用万柯，可以使起效更快，并提高有效率，尽管病人有某些危险因素存在，包括高龄，高LDH，异常染色体。

● 最近的对比试验，包括法国随机试验，显示可使一部分病人，尤其是未达到完全缓解(CR)的病人受益。

目前推荐

a. 目前，计划的序贯移植仍然是一种临床试验选择，应该在研究中心进行。

b. 第二次移植对第一次移植疗效较好，复发在2年后发生的病人是有益的和可行的。

c. 如果允许，强烈推荐保留和储存干细胞以用于第二次移植。

异基因移植的作用

● 有关异基因移植的疗效已经进行了充分的评价。

● 尽管最近20年医学有了很大进步，异基因移植，即使完全相合，用于治疗骨髓瘤仍然是一种高风险的过程。早期治疗相关的发病率和死亡率仍然很高。即使在临床经验最丰富的治疗中心，危险分层最好的病人，早期死亡率最少为15-20%。在其他中心经常报道20-30%或更高的死亡率。骨髓瘤病人肺部并发症通常是最危急的。

● 异基因移植的优势在于移植物中不含有骨髓瘤细胞和具有移植物抗骨髓瘤作用。但是，尽管有这些优势，长期治愈还是很少的。经过长期随访，每年复发率大约在7%左右。移植物抗宿主病仍然是未解决的问题，需要治疗并降低了生活质量。

● 通过注射供者的淋巴细胞可以增强移植物抗骨髓瘤作用。

● 目前异基因非清髓性或小移植治疗骨髓瘤很受关注。目的是利用其移植物抗骨髓瘤效应，同时降低完全异基因移植的毒性反应。然而，尽管可以取得抗骨髓瘤作用，但仍然有急性（45%）和慢性（55%）移植物抗宿主病的高风险存在。

目前推荐

a. 传统的全相合异基因移植很少推荐为首要的治疗方法，因为风险太高。

b. “小”异基因移植是很有前途的治疗方法，它还需要在临床试验中进一步做出评价。

c. 同卵双胞胎或同源的移植较为安全，可以取得很好的疗效，如果有同卵双胞胎提供骨髓，可以推荐该治疗方案。

3.放疗

放疗是一种重要的治疗骨髓瘤的方法

如果病人局部出现严重问题，例如骨破坏，严重疼痛，和/或脊髓或神经压迫，局部放疗可以取得很好的疗效。主要不良反应是放疗可以永久的损害治疗部位的骨髓干细胞。尽量避免覆盖大量正常骨髓的大范围的放疗。通常治疗主要是依靠系统化疗全面控制疾病，特殊部位可以采取局部放疗。

全身放疗

全身或持续放疗可作为高剂量治疗联合移植或复发难治骨髓瘤整体治疗方案的一部分。尽管过去作为移植前的预处理方案，但近期研究发现它并不能提高疗效，相反却增加了毒性。因此，TBI不再推荐为预处理方案。难治性病人，持续半身放疗可以暂时控制疾病。但很难长时间维持，尤其是那些侵袭性，活跃的骨髓瘤。大范围的放疗还可以摧毁正常骨髓。

4.维持治疗

干扰素-在过去15年，很多研究者证实了干扰素的疗效，这是一种配合标准或高剂量治疗可以延长缓解期的药物。同时也有相反的结论出现，但还是证实可以轻微延长缓解期。大多数研究者认为，干扰素在治疗骨髓瘤中的作用虽小，但还是明确的。

强的松-很难找到一种治疗方法能够延长骨髓瘤的缓解期和生存期，而不降低生活质量，例如干扰素。然而，新研究证实了早在1980s发现的强的松是一种有效的维持治疗药物，优于干扰素。强的松每周治疗3次（开始剂量50mg）毒性可以耐受，可以同时延长缓解期和生存期。特殊的好处是病人应用多年强的松治疗不会产生耐药。然而，我们要警惕长期使用的副作用，通常需要逐渐减量。

免疫调节药物（IMiDs）-正在统计有关数据评价反应停在维持治疗中的作用。早期结果令人鼓舞。但用反应停或联合使用激素是有益的。周围神经病变是长期使用反应停的主要问题。

雷那利度胺-评价MPR治疗后应用雷那利度胺作为维持治疗的试验正在进行。

5.支持治疗

EPO-EPO是一种自然分泌的激素，现在通过基因工程计术可以合成。EPO可以提高