病史概要

    患者性别：男 年龄：27岁 身高： 173cm 体重： 58Kg 体表面积：1.7m2 主诉：头昏、乏力五天。

现病史

    患者五天前无明显诱因出现头昏、乏力，症状渐重，休息后无缓解，无畏寒，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛，无牙龈出血、鼻衄、便血、黑便、血尿，无腹痛、腹胀、呕吐、腹泻。

既往史史

    无特殊。

家族史

    家族中无高血压、冠心病史。否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性遗传性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤病史。

体格检查【重点为专科情况和有意义的阴性查体结果】

    BP130/90mmHg，神清，精神可，唇色不绀，双下肢皮肤见少许针尖样出血点，双侧颈部可及黄豆至花生大小肿大淋巴结，质地中，无压痛，牙龈增生、无渗血，胸骨无压痛，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率88次/分，律齐，未闻杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛，脾肋下2cm，质地中等，无触痛，双下肢无浮肿，NS（-）。

实验室检查 【包括病理、免疫组化或表型、细胞/分子遗传学等】

    血常规（2011-03-15本院）：WBC89.15*109/L，N28.00*109/L，L63.40*109/L,Hb113g/L，PLT15.0*109/L。心电图示窦性心律，轻度T波改变。B超示脾肿大（肋下13.7cm）。胸片示两肺纹理增多。骨髓穿刺涂片示骨髓有核细胞增生明显活跃，淋系异常增生，原始淋巴细胞95%，幼稚淋巴细胞2%，以大细胞为主，考虑急淋L2。染色体检查46,XY,t(9;22)[5]/47,XY,+Ph,t(9;22)[5]。FISH结果：计数200个细胞中172个有BCR/ABL融合信号、36个有两个融合信号。白血病免疫分型提示HLA-DR52%、CD34 65%、CD10 98%、CD19 98%、CD10/CD19 98%、CD38 68%、cCD79a 93%、髓系T淋系表达均阴性。BCR/ABL（P190型）阳性、P210型阴性。凝血常规：PT17.6秒,PT国际标准化比值1.59INR,APTT23.0秒,TT24.4秒,FIG0.69g/L,D-二聚体1317.0ug/L。

影像学检查

诊断

    Ph+ALL，肺IFI

治疗经过【方案、剂量】及疗效评价【检查、评估结果】

    » 临床拟诊肺部侵袭性真菌感染，先予伊曲康唑治疗两周，病情加重，后改为卡泊芬净 治疗病情逐渐好转。

随访

    目前随访两月，肺部病灶基本吸收。

体会/提问/讨论/教训

    本例并无病原学依据，但患者化疗后出现白细胞减少，其中粒缺期超过10天，并且使用过较长时间的激素，之前接受过广谱抗菌药物治疗，又是ALL缓解后粒细胞已恢复正常的情况下肺部感染加重，故真菌感染可能性很大，因为伊曲康唑治疗无效，考虑到：①伊曲康唑对光滑念珠菌、克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌无活性或活性弱；而卡泊芬净对上述真菌有活性。②卡泊芬净与伊曲康唑的抗菌机理不同，对伊曲康唑耐药的真菌对卡泊芬净可能有效。故本例选用卡泊芬净治疗。
    卡泊芬净具有独特的抗真菌机制，其抗菌谱广，疗效确切，所以可以作为经验性治疗深部真菌感染的一线用药。
    因为抗真菌治疗起效时间较长，所以对于一般情况差的严重感染病例，个人认为可以联合使用两种不同作用机理的抗真菌药，以期及早控制病情，以免失去治疗机会。