病史概要

    患者性别：女 年龄：64岁 身高：162cm 体重：68kg 体表面积：1.76m2
主诉：
反复牙龈出血九年，再发伴鼻衄一周。

现病史：

    患者九年前无明显诱因反复出现牙龈出血，量不多，未引起重视，六年前患者去市口腔医院洗牙后出现牙龈渗血不止，查血常规：WBC 7.7×109/L，Hb153g/L，Plt 12×109/L，来我院诊治，行骨髓穿刺等检查诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，经激素、输注血小板等治疗后好转，出院后间断口服激素治疗，偶有牙龈出血，量不多，多次复查血小板正常。2009年起反复因牙龈渗血、血小板减少住院治疗，先后予人免疫球蛋白、激素等治疗。2009年11月开始加用环孢素50mg bid，2011-01-30、2011-02-06两次予长春新碱1mg治疗，并口服尤金6mg qd维持。2011年9月再次因血小板下降住院，给予地塞米松、IL-11治疗后血小板升高至40×109/L。其后一直服用环孢素50mg qd，尤金8mg qd，血小板在20～30×109/L。一周前出现反复牙龈出血及鼻腔出血，量不多，6-13至我院门诊查血常规PLT5×109/L，遂收住入院。此次发病来患者无头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊，无腹痛、黑便，无肢体活动障碍，无发热、咳嗽、咳痰。

既往史：

    既往有高血压史，血压最高180/100mmHg，现服用“倍他乐克25mg bid，欣然1片 QD，安博诺1片 qd”控制血压，有2型糖尿病史，现服用“拜唐平1片 qd，瑞彤30mg QD”并皮下注射“甘精胰岛素26U QN”，有“脑梗塞”病史，无明显后遗症，17年前因“子宫肌瘤”在妇产医院行“子宫全切术”，有输血史。

家族史

    否认家族中存在肝炎、结核、性病等传染性疾病，否认家族中存在糖尿病、血友病等家族性遗传性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤病史。

体格检查【重点为专科情况和有意义的阴性查体结果】

    BP135/80mmHg，神清，满月脸，全身皮肤无黄染，下肢见陈旧散在钱币大小瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大，牙龈未见明显渗血，口腔粘膜无血泡、出血点。巩膜无黄染，双眼结膜无出血，双侧鼻腔无活动性出血，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率100次/分，心律齐，腹部平坦，下腹正中可见一长15cm手术疤痕，未见肠型胃肠蠕动波。全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿，四肢肌力正常。

实验室检查 【包括病理、免疫组化或表型、细胞/分子遗传学等】

    血常规WBC 8.7×109/L，Hb 116g/L，Plt 10×109/L，A型，Rh阳性。
尿粪常规及OB试验均阴性。
凝血常规、肝肾功能、电解质、CRP未见异常。
空腹血糖7.07mm/ml，HbA1c8.5。血脂：TCH 5.71mmol/L，TG 6.21mmol/L。
ENA多肽、ANA、DNA、ANCA、均为阴性。
HIV抗体、USR、HCV抗体均为阴性
ESR50mm/h。甲状腺功能正常
ECG：窦性心律，室早，T波改变。
床边B超：脂肪肝，肝胆脾胰双肾未见异常。

影像学检查

    胸片：主动脉硬化。

诊断

    免疫性血小板减少症，2型糖尿病，高血压病

治疗经过【方案、剂量】及疗效评价【检查、评估结果】

    既往共五次住院经过：
  2009-04-21血常规WBC9.9×109/L，Hb150g/L，Plt5×109/L。
    入院后予静脉免疫球蛋白10g应用，甲强龙40mg Bid治疗，联合血康、维血宁等中药调理，并使用胰岛素降血糖，后复查血小板增高至128×109/L，将甲强龙改为泼尼松30mg bid，但再次复查有下降的趋势，故再次改为甲强龙40mg bid。后血小板多次复查维持在61×109/L左右，遂予以激素减量，目前口服甲泼尼龙24mg bid维持。05-15复查血常规：WBC14.8*109/L，HB143g/L，PLT68*109/L。予以出院。
   2009-10-20血常规WBC 7.1×109/L，Hb148g/L，Plt15×109/L。
    入院后予静丙10g ivgtt qd×3d，血小板一度上升至35×109/L，又下降至2.0×109/L，10-24予甲强龙40mg QD治疗。11-08改强的松50mg/d。11-09 Plt9.0×10^9/L，予加以环孢素50mg Q12h 口服。11-18 Plt45×10^9/L。予出院。
   2010-01-20血常规：WBC15.7×10^9/L，N 11.7×10^9/L，Hb148g/L，Plt 28×10^9/L。
    入院后予地塞米松20mg/d×4d冲击，01-13地米改10mg/d，后又改尤金16mg BID，并逐渐减量为尤金12mgBID。01-30、02-06两次予长春新碱"长春新碱1mg持续静滴6小时，予"维血宁16gTID,氨肽素1gTID,知柏地黄丸8粒TID"升血小板，同时予控制血压、血糖， 03-10血常规：WBC13.6×10^9/L，Hb132g/L，Plt48.0×10^9/L，予出院。
    2010-09-19血常规WBC12.5×109/L，Hb124g/L，Plt1×109/L。
入院后予输注血小板，地塞米松10mg静滴，后血小板上升，09-13改尤金8mg QD治疗，予"维血宁、血康、巨和粒"升血小板，同时予控制血压、血糖，血小板最高升至79×109/L,病情