病史概要

    患者性别：女，50岁，身高 165cm，体重60kg，体表面积1.659m2  

主诉： 
    确诊T淋巴母细胞淋巴瘤三月余，入院治疗。

现病史：

    患者于2013年2月因咳嗽、胸闷至**市院就诊，查胸部CT示：前纵隔占位伴双侧胸腔及心包积液。后至我院呼吸科住院，行CT引导下经皮前纵隔穿刺，病理送检南京市鼓楼医院，提示为：T淋巴母细胞淋巴瘤。遂转至我科，查骨穿、全腹CT未见明显异常，诊断为：T淋巴母细胞淋巴瘤Ⅳ期A组 。03-11、05-08予Hyper-CVAD A方案化疗。04-09、06-05予Hyper-CVAD B方案化疗。

既往史：

    既往体健。

家族史

    母有高血压病史，家族中无恶性肿瘤病史。

体格检查

    BP130/85mmHg，神清，体型中等，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢不肿。

实验室检查 【治疗前】

    1.病理（CT引导下前纵隔占位穿刺活检）示：结合免疫组化考虑为前驱T淋巴母细胞淋巴瘤。免疫组化：肿瘤细胞表达TdT（+），MPO（-），CD20（-），CD10（-），CD3（+），CD23（+），CD5（+），CD79α（+），CD43（+），CD30（-），MuM1（-），Bc16（-），Ki67约90%（+）。
2.骨髓活检病理：大致正常骨髓像，未见肿瘤病变。
3.染色体（骨髓）：正常女性染色体核型。
4.FISH（骨髓）：未见P53缺失信号。
5.LDH：341.9U/L；β2-MG 2.52mg/L；乙肝两对半均阴性

影像学检查 【治疗前】

   1.胸部增强CT（2013-02-06 **市院）：前纵隔占位，考虑淋巴瘤可能大，侵及周围血管及心包，心包及双侧胸腔少量积液，双侧心膈角旁淋巴结增大。（附图）

2.全腹CT平扫＋增强（ 2013-02-26 本院）：胆囊炎；子宫肌瘤；附见纵隔淋巴结肿大、两侧胸腔及心包积液。
3.心超（ 2013-02-26 本院）：少－中量心包积液。左室舒张功能减退。

诊断

    T淋巴母细胞淋巴瘤Ⅳ期A组
    IPI 2分（低中危）

治疗经过

     03-11 、05-08予Hyper-CVAD-A方案：CTX500g(300mg/m2)q12h d1-3，美司那解救，   VCR2mgd4、11，ADM80mg(50mg/m2)d4（维持24h），DXM40mgd1-4、11-14。
    04-09、06-05予Hyper-CVAD-B方案：
    MTX1.5g(1g/m2)d1（其中1/5量维持2小时，4/5量维持22小时），亚叶酸钙解救，阿糖胞苷3g(2g/m2)q12hd2、3
    03-18予鞘内注射阿糖胞苷50mg+甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg，后三次于化疗次日鞘内注射。

疗效评价

化疗前患者胸闷，不能平卧，第一疗程第6天胸闷缓解，可平卧。第10天复查CT提示纵隔肿块明显缩小。
三个疗程后：
    胸腹部CT（2013-06-04，本院）：1）右肺中叶内侧段陈旧性病灶。2）两肺间质性改变。3）心包少量积液。4）肝肿大，肝脏右叶小血管瘤。5）胆囊炎。6）子宫体部病灶，考虑子宫肌瘤。7）盆腔少量积液。（附图）

评估：CR。

随访

    继续Hyper-CVAD疗程。

   体会：T-LBL是高度侵袭性淋巴瘤，50％-80%表现为纵隔肿块及压迫症状。近10余年，大剂量化疗、长期维持治疗以及CNS预防使T-LBL的预后明显改善。Hyper-CVAD方案为T-LBL的一线治疗方案。本例患者使用Hyper-CVAD方案化疗后症状迅速改善，病情很快得到缓解。骨髓抑制是该方案的主要不良反应(该患者每次化疗均出现Ⅳ度骨髓抑制)。期待周期规律的Hyper-CVAD方案及维持治疗能改善患者的长期预后及无病生存时间

   提问：患者化疗前全腹CT检查肝脾无肿大。5月6日腹部B超肝脾无肿大，肝功能各项指标包括LDH均在正常范围。6月4日CT检查提示肝肿大，6月3日肝功能γ-GT 76.2U/L，LDH 260U/L，是否考虑为肝损所致肝肿大，而非淋巴瘤肝脏侵犯？